Autocertificazione Stato di Famiglia: Dichiarante
	Cognome		Nome
	Sesso	Maschio Femmina
	Nato a		Prov.
	il	(gg/mm/aaaa)
	Residente a		Prov.
	Indirizzo		N° civico
	Famigliari	(escluso il Dichiarante)

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